赵宁医生的科普号

甲状腺癌以低危状态的乳头状癌为主要类型，占比95-99%；女性比例高，约为男性3.5倍；各年龄均好发，尤以20岁-50岁为多，如此就出现了甲癌易累及年轻女性的局面。治疗目标有二：1、治愈肿瘤；2、减小创伤。对于甲状腺微小乳头状癌（癌灶≤1cm）选择有三：1、手术治疗（外科医生推荐）；2、消融术（超声医生推荐）；3、严密观察不治疗（内科医生推荐）。 逐一分析：手术治疗需要切除单侧或双侧甲状腺腺叶，清扫甲状腺周围的淋巴组织，根治效果好；消融术仅做局部治疗，不能解决潜在的肿瘤多病灶和淋巴结转移问题；观察随诊的前提是肿瘤生长缓慢不会危及生命，但并不能治愈肿瘤。综合分析只有手术才是治疗的最佳选择。 传统手术方法是在颈前做6cm-8cm长的切口，不仅影响术后颈部的活动，也会留下长久的疤痕。新型手术方法是在身体的隐蔽部位（乳晕边缘、或口腔粘膜、或腋下皮肤）做0.5cm-1cm的小切口，通过特殊手术器械穿刺到达颈前区，同样可以完成根治性切除。经过国内外学者连续20多年的研究，新型手术方法（称为腔镜甲状腺手术）不仅能够根治性切除肿瘤，也减小了对颈部的创伤，是名副其实的“微创手术”。 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科是北京市开展腔镜甲状腺手术最早的医院之一，也是北京地区腔甲年手术量领先的医院。目前甲状腺专业组可以完成胸乳入路、乳晕入路、口腔前庭入路、颏下-口腔前庭入路、腋窝入路等多种途径的腔镜甲状腺手术，总结了“腔镜甲状腺十步法”等实用技术，2019年成为中华医学会“全国腔镜甲状腺手术培训基地”。我们将以自己的专业特色竭诚为广大患者服务。

总体来讲，腔镜甲状腺（以下简称“腔甲”）手术具有颈部无切口、术中解剖更为精细、术后颈部感觉及活动恢复更快的优点。主要适合年轻女性行甲状腺切除术，尤其适用于cT1N0分化型甲状腺癌（即肿瘤≤2cm、临床未发现颈部淋巴结转移），可以达到与开放手术同等的根治效果。部分年龄偏大的女性，以及部分男性也可用腔甲技术完成甲状腺切除。 目前腔甲手术主要的入路方式有胸前、口腔、腋窝三种途径，每种途径又可细分为多种方法，下面介绍一下相对主流的几种手术入路：1、乳晕入路切口位置：两侧乳晕边缘共三个短切口优点：切口隐蔽，操作方向符合传统习惯，手术时间较短缺点：穿刺走形区较长，术后短期胸骨上窝常有轻微肿胀选择条件：颈部修长；排除乳房过于下垂，处于哺乳期2、口腔前庭入路切口位置：口腔前庭（下唇和下牙根之间的口腔粘膜）共三个短切口优点：体表无痕，对甲癌病例的颈中央区清扫更为充分缺点：可能有下颌、下唇感觉缺失选择条件：下颌较短；排除口腔内有感染性疾病，下颌畸形，下颌整形手术史3、腋窝入路切口位置：腋窝前壁后方1-2cm处的三个短切口优点：切口相对隐蔽，颈前区相对损伤较小缺点：只能做单侧甲状腺切除选择条件：除广大女性患者，亦可作为男性腔甲手术的首选方式 首都医科大学附属北京友谊医院甲状腺外科从2007年开展腔甲手术，目前每年完成各种类型腔甲手术约200台，是中华医学会授权的腔镜甲状腺手术中心，为广大患者治愈疾病提供多种途径和最优选择。

国内新冠肺炎的疫情已经得到了良好的控制，但是鉴于全球疫情的形式，国内医院尤其是大城市的三甲医院，诊疗模式尚未恢复疫情前的状态，很多日常的诊疗需求还不能得到满足。从甲状腺手术后复查的情况来说，不少患者到了复查的时间处于约不到门诊号、现场也不能加号的尴尬境地，难免产生一些焦虑情绪。其实这种焦虑情绪是不必要的，主要有以下三点分析： 1、甲状腺癌虽然发病率很高，但99%以上均为分化良好的分化型甲状腺癌，且绝大多数为早期病例，无论手术做了单侧切除还是全切除，绝大多数病人处于复发的低危风险，也就是说需要进行再次手术治疗的风险是比较低的，即使做过预防性放射碘治疗的病人，也是处于治愈状态的。 2、手术后进行的促甲状腺（TSH）抑制治疗，目标是控制TSH处于较低的水平、减少肿瘤复发的机会。TSH化验指标的高低取决于规范服药、体重变化、季节等因素，如果甲状腺素药物已经达到了理想的用量，没有用药习惯改变、体重增减在10Kg以上等情况，都不需要调整药量。 3、对于良性结节手术后的复查，无论手术后是否服用甲状腺素药物，只要甲状腺功能处于正常范围，长期复查的间隔完全尽量延后。 综上所述，甲状腺术后的复查完全可以延长到病情允许的最大间隔。一般来说恶性肿瘤术后复查建议6-12个月，良性结节术后复查建议1-2年。疫情期间建议在此基础上再延长复查时间6-12个月，广大患者千万不要因为过了原本的复查时间而产生焦虑，更不要随意缩短复查的间隔。由此想到非疫情模式下，甲状腺手术后的复查也要保持病情允许的最大间隔，既减少了奔波之苦，又有效保护了医疗资源。愿甲状腺手术后的广大患者保持良好心态、理性对待自己的病情、回归正常生活。

在门诊遇见很多甲状腺术后的患者，在复诊的时候，既不带住院病历的复印件（尤其是缺少病理诊断报告），也不清楚自己服用左旋甲状腺素的剂量，甚至不知道自己做的什么手术,——患者本人如果这样对待自己的病情，那么医生也帮不上忙了。一般来说，甲状腺术后复诊分为短期复诊、中期复诊和长期复诊三个阶段：一、短期复诊指手术后一个月以内的时间，这一阶段的主要问题是伤口愈合和全身状态的恢复。可能出现的症状有：1、伤口红肿、明显胀痛、有脓性分泌物；2、手足麻木及抽搐、发热、咳嗽、咽喉疼痛、吞咽不适、声音改变、饮水呛咳等。复诊建议：向门诊医生准确说明这些情况以便及时处理。复诊方案：伤口换药，开术后复查的化验单。二、中期复诊指手术后一至三个月的时间，这一阶段的主要问题是术后甲状腺的功能状态，通常需要由化验值反映出来。身体状况已经得到了初步恢复，很多患者已经没有任何不舒服，但依然有人会有颈部不适、憋闷感、声音改变的症状，且一般不会与甲状腺功能改变有关。复诊建议：有甲状腺功能化验结果后，携带《门诊病历本》 《出院记录》 《病理诊断报告》及化验结果，找专科医生复查。复诊方案：根据TSH水平调整左旋甲状腺素用量，良性疾病需控制在正常范围，分化型甲状腺癌需要使TSH低于正常值范围或处于正常值下限，如药物剂量调整则每四周复查化验。三、长期复诊主要指术后三个月以上直至终身的时间，主要针对甲状腺癌的复诊。良性疾病的复诊按照普通体检安排即可。复诊建议：每次就诊应携带携带《门诊病历本》 《出院记录》 《病理诊断报告》及历次的检查结果，找专科医生复查。复诊方案：1、甲状腺及颈部淋巴结超声术后半年、一年时应复查两次，以后根据需要每半年或一年复查一次，特殊情况下（如原甲状腺部位的结节、颈部异常淋巴结等）也可缩短为每三个月复查一次。2、甲状腺功能（含TSH）在服药效果稳定后应每年复查两至三次。3、根据需要选择颈部CT、胸部CT、超声下穿刺活检等，并及时监测。有些甲癌患者术后需要碘131治疗，会与外科术后复诊时间重叠。原则上这段时间以核医学医生的治疗、复诊方案为主，外科的复诊时间可以顺延。本文系赵宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腔镜甲状腺手术起源于20年前的德国，在我国也经历了15年以上的历程并得以迅速发展。目前国内每年接受腔镜手术的甲状腺患者过万人，尤其在南方地区较为普遍，也许是气候因素导致衣着较少、患者更在意颈部区域的外观所致。我们这里所说的腔镜甲状腺手术是指应用完全腔镜技术的“颈部无疤痕手术”。对“颈部无疤痕手术”的争论主要有以下几点：1、能否做干净？目前2cm以内的甲状腺癌没有侵犯周围器官和远处转移、5cm以内的良性结节、II度以内的甲状腺肿大都可以通过腔镜手术完成。腔镜下可以实现开放手术的一切效果，包括腺叶完整切除、喉返神经保护、甲状旁腺保护、颈中央区淋巴结清扫。尤其是对甲状腺癌的颈中央区淋巴结清扫，无论从解剖效果、标本组织量、病理所见淋巴结数量、手术并发症等方面来讲，均与开放手术无差别。2、创伤是否更大？“颈部无疤痕手术”在发展过程中经历了腋窝、胸前、口腔等多种手术入路，其中“全乳晕入路”由于切口选择在具有天然色素区域的乳晕边缘，被认为是美容效果最好的手术入路。手术开始时经过皮下穿刺技术使器械得以到达手术区域，并不影响深部的乳腺组织，在胸前也不会分离较大范围，穿刺隧道在术后能快速愈合，因此并不增加手术的创伤。3、仅仅是美容方面的优势？很多开放手术的患者，尽管随着时间推移颈部疤痕会变得不明显，但是要经过相当长的时间，因此“颈部无疤痕手术”的短期外观效果是毋庸置疑的。不仅如此，在术后颈部疼痛感、颈部活动的恢复等方面，“颈部无疤痕手术”也有其独到的优势，能使患者从生理、心理两个方面快速康复，尽早回归自己的生活和工作。4、费用是否增加？现代甲状腺外科广泛应用了能量器械、神经监测、淋巴示踪等技术，总住院费早已不是过去做甲状腺手术的概念了，腔镜技术的加入，并没有额外增加甲状腺手术的整体费用，因此不必担心住院费会高得难以承受。只有应用了最新的技术，加快患者的康复，才是真正的节约开支！甲状腺患者的特点是年轻患者比例高（50岁以下占53.9%），女性患者比例高（女性占76.4%），早期甲状腺癌比例高（占全部甲状腺手术的65.5%）——以上为单中心数据。因此适合全腔镜甲状腺手术的患者是非常多的，在北方地区也应该得以广泛开展。首都医科大学附属北京友谊医院普通外科甲状腺专业组每年完成各型甲状腺手术600台，开展腔镜甲状腺手术10年，近年来致力于颈部无疤痕手术治疗早期甲状腺癌，积累了丰富的手术经验，是广大患者的理想选择。

全腔镜甲状腺手术在世界范围内已经推广了整整20年，在我国也有15年以上的发展历程，美容效果突出是最主要的优势（见下图）。经胸壁、经腋窝、经口腔等多种手术入路技术均非常安全可靠。近年来出现的机器人甲状腺手术也是基于全腔镜手术的基础演变而来。 严格来说，全腔镜甲状腺手术并不是全新的术式，只是操作的途径不同于开放手术而已，手术本身的适应症、切除范围、操作技术、并发症和长期预后并没有差别，术后长期的恢复和心理因素的影响都要优于开放手术。选择全腔镜手术的重要条件就是病变大小和位置，2cm以内的甲状腺癌没有侵犯周围器官和远处转移、5cm以内的良性结节、II度以内的甲状腺肿大都可以通过全腔镜手术完成。 目前甲状腺外科疾病的特点是年轻患者比例高（50岁以下占53.9%），女性患者比例高（女性占76.4%），早期甲状腺癌比例高（占全部甲状腺手术的65.5%）——以上为单中心数据。因此适合全腔镜甲状腺手术的患者非常多，除了外科医生需要认识到全腔镜手术的优势以外，患者本人也要提高对全腔镜手术的认识。时代不同了，科技水平在进步，人的认知水平也应有所提高。 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科甲状腺专业组每年完成各型甲状腺手术600台，开展完全腔镜甲状腺手术近10年，有丰富的手术经验，是广大患者的理想选择。全腔镜手术与开放手术效果比较： 图1 没有考虑美容因素的伤口缝合图2 手术后切口形成瘢痕图3 全腔镜术后早期外观（仅隐约可见的针孔也会随时间彻底消失）

腔镜甲状腺手术分为完全腔镜甲状腺手术和腔镜辅助的甲状腺手术两类，由于前者的手术美容效果突出，是目前甲状腺外科专业领域研究和推广的重点技术。完全腔镜甲状腺手术应用于临床已有20年的历史，随着器材和操作技术的不断提高，手术的完整性、安全性和操作时间与传统的开放手术相比，已经没有差别。国内有不少医院开展了这一手术，也有越来越多的患者选择腔镜手术治疗甲状腺疾病，总体效果良好。完全腔镜甲状腺手术与传统的开放手术相比，最大的区别就是切口不在颈部暴露的区域，而是在隐蔽部位：如乳晕、胸壁、腋窝，甚至口腔。目前采用最多、手术显露效果最好的就是胸乳入路和全乳晕入路，利用乳晕本身的颜色掩盖手术伤口，设计非常巧妙。除了美容效果以外，完全腔镜甲状腺手术后，颈部疼痛感减轻、颈部活动不受限制也是其突出的优势。究竟什么样的患者适合完全腔镜甲状腺手术呢？首先，从治疗病种来看，甲状腺癌、甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲亢等都是完全腔镜甲状腺手术的适应症，只是有一个绝对的要求：病变不能太大。但是究竟多大的病变可以进行完全腔镜甲状腺手术，不同的主刀医生会有不同的掌握。一般来说，50px以内的甲状腺癌没有侵犯周围器官，125px以内的良性结节，II度以内的甲状腺肿大都是可以的。体积过大的病变除了手术操作时分离困难，标本取出也会有一些问题。其次，从患者的性别、年龄因素来看，年轻的女性患者更适合完全腔镜甲状腺手术。甲状腺癌多累及女性患者，这是疾病本身的规律。高分辨率超声检查应用于甲状腺体检，导致了大多数的甲癌患者都是相对早期的病例，且发病年龄相对较早。这说明会有相当多的甲癌患者适合完全腔镜甲状腺手术。一般我们会推荐不超过45岁的女性患者接受这种手术。也有一些男性患者有美容方面的需求，但男性的胸壁皮肤紧密、胸肌发达，且男性甲状腺的位置相对较深，这些都不利于腔镜手术操作，因此也不太推荐。第三，从患者的形体来说，瘦长体型的人颈部相对也会较长、甲状腺的位置相对较高，利于胸乳入路和全乳晕入路的操作。不过，经口腔的入路或经口-经胸联合入路可以弥补颈部较短、甲状腺位置较低时的不足。但是，经口腔入路使甲状腺手术由无污染的I类手术，变成有污染II类手术，创伤也有所增加，手术本身是否值得也是目前专业领域内争论的焦点。首都医科大学附属北京友谊医院普通外科甲状腺专业组每年完成各型甲状腺手术600台，开展完全腔镜甲状腺手术近10年，有丰富的手术经验，是广大患者的理想选择。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

患者就诊时需要带上曾经做过的甲状腺B超，穿刺化验结果等资料，北京市三甲医院的检查结果相互承认，所以有些检查可以避免重复。医生评估后确诊甲状腺要手术治疗，会将术前检查开出，患者在门诊完善术前检查，合并慢性病的患者需要将疾病控制在稳定状态后才可手术。友谊医院甲状腺手术采取预约制原则，每周有固定的手术日期，患者预约手术，各项指标合格后，手术前一天来医院住院即可。甲状腺手术在全麻下进行，全切手术操作小于2小时，单侧叶切除时间更短。术后6小时患者可以进食温凉流食（稀粥，米汤等）。术后2~3天患者拔除引流管，检查血常规和血生化后即可出院，出院前查血的目的是评估患者血钙、甲状腺功能是否正常。出院后患者可在门诊预约普通号进行伤口换药、化验检查，不需要挂专家号。术后一个月携带血生化和甲状腺功能，结果找医生调药即可。北京友谊医院周一到周五均有甲状腺专科门诊，挂不到号时可以找普通专科门诊。我每周四下午出专家门诊，患者固定时间找我看病就可以。希望每个患者顺利康复。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

1、术后留置引流管甲状腺手术后，患者的颈部会有一根引流管，目的是引流出手术伤口内的积血和渗液。引流管的下方是一个闭合的装置，相比于开放伤口引流（在伤口内放纱布条等），闭合式引流可以保证伤口的清洁，术后引流管保留时间较开放伤口引流时间长，可以确保伤口内的积血渗液引流充分，减少了术后感染的发生率。为了防止引流管脱出，手术时会将引流管与皮肤缝合固定，拔出引流管时拆线即可。住院期间，医护人员会定期观察引流液的颜色、性质、量。手术后初期引流液颜色较深，为淡血性（引流颜色为淡红色），这属于正常现象，患者不要担心。随着时间延长，引流液的颜色会变浅。手术后引流会保留1~2天，引流液较多的患者可能会保留3~4天或者更长时间。引流管拔出后无其他并发症，患者就可以出院回家了。2、定期复查不可少良性疾病的手术会保留部分正常腺体，残余腺体也会发生任何疾病，所以每年或每两年复查甲状腺B超，可以监测结节是否复发；长期无变化者，可以延长复查时间间隔或自己观察即可。恶性肿瘤手术后，前两年，患者每半年复查一次；两年后每年复查一次B超，如果出现不舒适，随时就医。除了复查B超，患者还要定期复查甲状腺功能。长期服用左旋甲状腺素的患者手术后每年至少检查2~3次甲功。医生根据患者的甲功情况进行调药，术后前三个月，患者每个月检查甲状腺功能，进行药物剂量调整，调整好了之后，患者的服药剂量不变。但是随着患者体重的变化和季节的交替，身体所需的甲状腺素的剂量会有变化，服药的剂量还会相应的增减。3、左旋甲状腺素，药该怎么吃？左旋甲状腺素应在每天晨起空腹时吃，因为空腹吃药物的吸收率最高。如果患者当天忘记服药，第二天需补双倍剂量。甲癌患者服用左旋甲状腺素需要高于常规剂量，因此会出现两方面的副作用：一方面是心血管影响，服药后患者可能会出现窦性心动过速，长期窦性心动过速会造成心肌肥厚，年纪较大的患者耐受比较差，年轻人的耐受能力强，不会有影响。另一方面是骨质疏松，尤其是绝经后的女性，对于这部分患者应该长期补充钙片。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

甲状腺手术主要的并发症有：1.声音改变。颈部有两条重要的神经与甲状腺腺体紧密相连—喉上神经和喉返神经。神经的损伤会引起音色、音调的改变，部分患者的声音在经过数月至一年的时间会恢复正常，也有部分患者的声音长期不恢复。2.低钙血症。75%的人有4个甲状旁腺，其他人多于或少于4个甲状旁腺。甲状旁腺的功能是调节血钙，维持人体血钙平衡。由于甲状腺和甲状旁腺紧邻生长，甲状腺切除后常引起甲状旁腺功能减退，引起低钙血症。大概三分之一的甲状腺全切患者会出现低钙血症，部分患者可能没有症状，部分患者会在手术后1~3天出现手足麻木，抽搐等症状，或者更严重的症状。患者通过吃钙片或者输注钙剂可以缓解症状。如果手术后6个月甲状旁腺的功能不能恢复，则不易再恢复，患者需要终身服用钙剂。3.终身服用甲状腺激素。甲状腺激素参与人体的重要代谢功能。甲状腺癌的病人无论切除范围如何，都要服用甲状腺激素，除了代替甲状腺的功能，更重要的是可以抑制肿瘤的复发。医生会根据不同的情况给予患者不同的服用剂量。4.迟发性出血。由于甲状腺血运丰富，是容易出血的手术部位。随着手术技术的提高，术中的出血已经大为减少，但术后的迟发性出血还是不能完全避免，因此手术后需要严密观察1-2天，也是不适用于日间手术的原因。5.呼吸困难和窒息。常见于神经功能严重受损、声门水肿等情况，有相当的危险性，虽然不常见，确是甲状腺手术后最为危及的并发症。正确认识甲状腺手术后的并发症，对症处理，患者术后的生活不会受太大影响。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。